Formulario de compra Smartbrain WEB

Tipo de uso del programa*

Indique el tipo de uso que va a hacer del Programa Smartbrain

Tarifa*

Indique la tarifa a la que quiere acogerse

Pago mes a mes – 55 euros/mes IVA aparte
Pago de un año por adelantado – 559 euros IVA aparte

Tarifa*

Indique la tarifa a la que quiere acogerse

Pago mes a mes – 15 euros/mes IVA aparte
Pago de un año por adelantado – 159 euros IVA aparte

1.- DATOS DE LA ENTIDAD Y/O PERSONA QUE SOLICITA LA COMPRA

Nombre entidad

Nombre y apellidos de la persona de contacto*

Nombre Apellidos

País*

Dirección*

Dirección postal Localidad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal

Teléfono*

Email de contacto*

2.- MODO DE PAGO

Modo de pago*

Pago mediante ingreso en cuenta.

Realizaré el pago mediante ingreso o transferencia a la cuenta a nombre de Smartbrain and Wellbeing s.l., abierta en Banc Sabadell, con el número

IBAN: ES55 0081 0231 9200 0168 7770
Código BIC: BSAB ESBB

Pago mediante recibo domiciliado. Sólo para titulares de cuenta bancaria en España.

Indique los datos de la cuenta de cargo del recibo:

Titular de la cuenta*

Entidad bancaria*

Número IBAN*

Pago con tarjeta*

Indique los datos de la tarjeta con la que quiere realizar el pago. El cobro con tarjeta conlleva un cargo por gestión del 2% del importe de la compra.

Número de tarjeta*

Mes de vencimiento*

Año de vencimiento*

Titular de la tarjeta*

3.- SOLICITUD DE FACTURA:

¿Desea recibir factura de la contratación?

Titular de la factura*

CIF / NIF*

Dirección postal*

Código postal*

Localidad*

País*

Aviso legal*

Tan pronto como recibamos correctamente rellenado este formulario de contratación de licencia de uso del Programa Smartbrain, con la indicación del tipo de uso previsto y la tarifa deseada, y tengamos confirmado el primer pago, le enviaremos por correo electrónico la confirmación de alta en el programa y las claves de acceso al mismo en calidad de administrador de la licencia. Con estas claves, que ya estarán activas, podrá acceder al programa inmediatamente y utilizarlo para dar de alta a sus tutores, sin limitación de número, quienes a su vez podrán dar de alta a los usuarios/pacientes, también sin limitación de número. En cumplimiento de lo dispuesto por la normativa legal relativa a la protección de datos personales, le informamos que los datos de carácter personal que nos proporcione al rellenar este formulario serán recogidos en ficheros propiedad de Smartbrain and Wellbeing s.l., con NIF: B87620928, domiciliada en Calle Pico Balaitus 1 1C – 28035 Madrid, teléfono: (+34) 609 792 358 y correo electrónico: info@smartbrain.es; y que trataremos la información que nos facilite con el fin de prestarle el servicio solicitado y realizar la facturación del mismo. Los datos proporcionados se conservarán mientras se mantenga la relación comercial o durante los años necesarios para cumplir con las obligaciones legales. Los datos no se cederán a terceros salvo en los casos en que exista una obligación legal. Usted tiene derecho a obtener confirmación sobre si en Smartbrain and Wellbeing estamos tratando sus datos personales, y por tanto tiene derecho a acceder a sus datos personales, rectificar los datos inexactos o solicitar su supresión cuando los datos ya no sean necesarios. Asimismo, solicitamos su autorización para ofrecerle información sobre nuestros productos y servicios relacionados con los solicitados, y para fidelizarle como cliente, marcando una de las siguientes casillas:

Si
No

Name

Este campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.

Contratación de licencia de uso de Smartbrain